| 姓名 
					 | 
					 | 
					 | 
					 | 
| 职务 
					 | 
					 | 
					 | 
					 | 
| 外出地点及事由 
					 | 
					 | ||
| 外出期间联系方式 
					 | 
					 | ||
| 所在部门意见 
					 | 
					 
					 年 月 日 | ||
| 学院分管领导意见 
					 | 
					 
					 
					 
					                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     分管领导签字:                
				 
					                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          年   月   日                     
				 | ||
| 学院党委主要负责人意见 
					 | 
					 
					 
					 
					 
					                                                                                                                党委主要负责人签字:                     
				 
					 
					                                                                                                                                                             年    月    日                               
				 
					 | ||
	
 
		